Pourquoi ce questionnaire ?

Votre implication en tant que patient étant primordiale, nous vous demanderons de remplir le formulaire de demande de rendez-vous ci-joint et d’y joindre un courrier de votre médecin généraliste ou de votre spécialiste.

Le formulaire rempli permettra que nous ayons plus de temps lors de la consultation initiale pour discuter de la prise en charge de votre douleur.

Télécharger le questionnaire

Pour une demande de rendez-vous médical avec le Docteur Gaelle Martiné-Fabre ou le Docteur Gaëlle Espagne Dubreuilh, merci de télécharger et de remplir le questionnaire de demande de rendez-vous.

Télécharger le questionnaire général

Si vous souffrez de migraines, merci de remplir également le questionnaire supplémentaire migraine.

Télécharger le questionnaire supplémentaire migraine

Envoyer votre questionnaire

Une fois complété, merci de nous envoyer vos réponses accompagnées d’un courrier de votre médecin à l’adresse suivante :

Cabinet d’algologie de Chénieux
18, rue du Général Catroux
87039 Limoges Cedex 1

Ou par mail : secdouleur@polyclinique-limoges.fr

Nous vous recontacterons alors pour fixer ensemble un rendez-vous.

Si vous avez la moindre question, contactez-nous par téléphone.